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Sep 16, 2023

Elle a dû payer des milliers d'avance pour une procédure - ou risquer de perdre ses jumeaux : Coups

De Par Renuka Rayasam Quand elle était enceinte de

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Renuka Rayasam

Lorsqu'elle était enceinte de ses jumeaux, Sara Walsh a reçu un diagnostic de complication grave et a dû payer des milliers d'avance avant qu'un spécialiste ne la voie. Zack Wittman / KFF Health News masquer la légende

Lorsqu'elle était enceinte de ses jumeaux, Sara Walsh a reçu un diagnostic de complication grave et a dû payer des milliers d'avance avant qu'un spécialiste ne la voie.

C'était le week-end de la fête du Travail 2021 lorsque Sara Walsh, qui était enceinte de 24 semaines de jumeaux, a commencé à ressentir de graves douleurs au bas du dos.

Mercredi, quelques jours plus tard, une spécialiste materno-fœtale près de chez elle à Winter Haven, en Floride, a diagnostiqué chez Walsh le syndrome de transfusion de jumeau à jumeau, une complication rare qui survient lorsque plusieurs fœtus partagent le sang de manière inégale à travers le même placenta. Le médecin lui a dit que les fœtus souffraient de problèmes cardiaques et qu'elle devait se préparer au traitement le lendemain, a déclaré Walsh.

Son OB-GYN lui a dit que, sans intervention chirurgicale immédiate, ses jumeaux avaient un risque élevé de décès périnatal et qu'elle pouvait également mourir.

Les deux médecins ont référé Walsh à un chirurgien fœtal à environ quatre heures de route, le décrivant comme un expert de la maladie.

Alors que Walsh se préparait à partir, elle a reçu un appel du cabinet du chirurgien, l'Institut fœtal. Walsh a déclaré qu'un représentant de la facturation lui avait dit qu'avant que le Dr Ruben Quintero ne la voie, elle devait payer intégralement la consultation, la chirurgie et les soins postopératoires - une estimation totale de 15 000 $.

Bien que Walsh ait une assurance, le facturier a déclaré que le chirurgien ne faisait partie d'aucun réseau d'assurance privé et qu'il n'offrait pas de plans de paiement.

"J'ai fondu en larmes", a déclaré Walsh. "Je ne veux pas perdre ces bébés."

Sa mère a accepté de lui donner de l'argent, et Walsh a également appelé son assureur, qui lui a conseillé de demander une dérogation qui pourrait leur permettre de requalifier les soins en réseau.

Tard mercredi, Walsh et son mari se sont enregistrés dans un hôtel près du bureau du cabinet à Coral Gables. Le lendemain matin, elle a remis sa carte de crédit, puis la carte de crédit de sa mère, au commis de l'Institut fœtal. Quintero a déclaré que son cas avait atteint le stade 3, ce qui signifie qu'il y avait des problèmes susceptibles de provoquer une insuffisance cardiaque chez l'un ou les deux fœtus.

Il a effectué une intervention chirurgicale plus tard dans la journée dans un hôpital à environ 90 minutes. Vendredi matin, elle est retournée à son bureau pour un suivi. Dans les semaines qui ont suivi, elle a eu deux autres consultations.

Environ cinq semaines après l'opération, Walsh a donné naissance à des jumelles. Ils étaient prématurés mais autrement en bonne santé.

Puis elle a attendu que son remboursement d'assurance arrive.

Le patient:Sara Walsh, 39 ans, est couverte par Blue Cross et Blue Shield du Texas par l'intermédiaire de son employeur, un éditeur de journaux nationaux.

Service médical:Chirurgie fœtoscopique au laser pour le traitement du syndrome transfuseur-transfusé, ainsi que les évaluations pré et postopératoires et les radiographies.

Fournisseur de services:Le Fetal Institute de Coral Gables, en Floride, un cabinet spécialisé dans le traitement des complications rares de la grossesse.

Facture totale: 18 610 $ sur plusieurs visites chirurgicales ; consultations pré- et post-chirurgicales ; et deux consultations de suivi pour des complications potentielles qui n'ont finalement pas nécessité plus de traitement. Walsh a fini par mettre 14 472,35 $ sur ses cartes de crédit et celles de sa mère. Son plan de santé a finalement versé 5 419,44 $ à l'Institut fœtal. Walsh a ensuite été partiellement remboursé mais a finalement payé plus de 13 000 $ de sa poche.

Ce qui donne: Le cas de Walsh tombe dans une zone grise de la facturation médicale entre les soins d'urgence et les soins électifs. Bien qu'elle soit assurée, Walsh a payé la plupart des frais complets à l'avance et de sa poche pour les soins dont trois médecins ont dit qu'elle avait un besoin urgent pour sauver ses jumeaux. Et elle savait que le chirurgien était un fournisseur hors réseau.

En moins de 20 heures, Walsh a rassemblé les milliers de dollars qu'elle devait payer avant que le chirurgien ne la rencontre et se prépare à subir une intervention chirurgicale dans un hôpital inconnu. "Ces 20 heures, c'était juste de la folie", a-t-elle déclaré.

Lorsque Walsh a appelé BCBS avant son intervention, un représentant lui a dit que Quintero faisait partie de son réseau dans quelques établissements, mais pas dans son cabinet privé, où il l'évaluerait. Laura Kersey, représentante de la facturation au Fetal Institute, a confirmé à KFF Health News que la pratique accepte Medicaid – qui couvre près de la moitié de toutes les naissances en Floride – mais ne contracte pas avec une assurance privée.

"Notre pratique hautement spécialisée voit des patients du monde entier", a déclaré Quintero dans un communiqué à KFF Health News et NPR. "Il serait impossible d'adhérer à tous les plans de santé. Si un patient n'est pas en mesure de payer intégralement une procédure, nous lui proposons CareCredit ou un plan de paiement alternatif, au cas par cas."

Aucune des deux options n'était disponible pour Walsh. L'approbation de CareCredit, une carte de crédit médicale, ne serait pas arrivée à temps pour son intervention du lendemain matin. Walsh a déclaré que l'Institut fœtal avait rejeté sa demande de payer la moitié de la facture à l'avance et le reste au fil du temps.

Kersey a déclaré qu'exiger un paiement initial est la "pratique normale" de l'Institut fœtal. Elle a dit qu'ils sont transparents sur leurs pratiques de facturation et les divulguent à l'avance aux patients potentiels. Si quelqu'un ne peut pas payer, dit-elle, l'Institut fœtal renvoie la personne au médecin traitant pour trouver une autre option.

Walsh a déclaré que le représentant du BCBS lui avait conseillé de remplir une renonciation destinée aux patients qui reçoivent des soins urgents d'un fournisseur hors réseau lorsqu'il n'est pas possible de voir un fournisseur en réseau. Walsh n'a pas eu les jours ou même les semaines nécessaires pour se soumettre au processus formel de préautorisation de l'assureur, qui pouvait lui dire à l'avance si BCBS couvrirait la réclamation. Walsh et sa mère avaient payé à l'Institut fœtal près de 13 000 $ liés à son opération, dans l'espoir que BCBS les rembourserait.

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Dans les semaines qui ont précédé l'accouchement de Walsh, le spécialiste de Winter Haven l'a renvoyée à Quintero à deux reprises. Les deux fois, Quintero a évalué Walsh et l'a renvoyée chez elle sans autre traitement. Elle a payé près de 1 475 $ de plus pour ces visites.

Walsh a déclaré qu'elle avait du mal à obtenir toute la documentation dont BCBS avait besoin. Début novembre, elle a reçu la lettre de nécessité médicale expliquant le diagnostic.

La lettre, signée par Quintero, indiquait que le syndrome de transfusion de jumeau à jumeau, lorsqu'il n'est pas traité, entraîne une perte de grossesse chez 95% des patientes.

Mais la situation de Walsh ne comptait pas comme le type d'urgence qui aurait pu la qualifier pour les protections de facturation fédérales, a déclaré Erin Fuse Brown, professeur de droit et directeur du Center for Law, Health & Society de la Georgia State University.

Walsh a recherché des soins qui étaient "sciemment hors du réseau, même s'il y avait un pistolet figuratif sur sa tête", a déclaré Fuse Brown, faisant référence à la perte potentielle de ses jumeaux ou même de sa propre vie.

La loi fédérale No Surprises Act, qui est entrée en vigueur l'année dernière, des mois après la chirurgie de Walsh, protège les patients qui reçoivent des services d'urgence par inadvertance de prestataires hors réseau et uniquement dans certains contextes, en particulier les services d'urgence et les centres de soins d'urgence. Il couvre également les services non urgents reçus de fournisseurs hors réseau, mais uniquement dans les installations du réseau.

Les lois fédérales exigeant l'accès du public aux services d'urgence ne s'appliquent qu'aux hôpitaux, et non aux prestataires individuels dans leurs bureaux, a déclaré Fuse Brown. Les médecins peuvent généralement refuser de nouveaux patients et facturer ce qu'ils veulent, s'ils sont transparents sur les coûts, a-t-elle ajouté.

"Ce n'est pas une facture médicale surprise si ce n'est pas une surprise", a déclaré Fuse Brown.

Selon les estimations de Yale Medicine, seuls environ 30 à 40 hôpitaux dans tout le pays peuvent effectuer une chirurgie fœtoscopique au laser pour traiter le syndrome de transfusion de jumeau à jumeau.

Walsh a déclaré que le spécialiste qui l'avait référée pour un rendez-vous chirurgical le lendemain ne lui avait donné que deux options pour les prestataires de la région, dont un seul exerçait dans son état. C'était Quintero, qui est réputé pour son travail sur la condition. On lui attribue le mérite d'avoir été le pionnier de la procédure dont Walsh avait besoin et, avec ses collègues, il a également développé un moyen d'évaluer la gravité de l'état, connu sous le nom de système de stadification Quintero.

Mais il s'avère qu'il y avait une autre option en Floride. Ni le spécialiste ni le BCBS n'ont informé Walsh de la possibilité de se faire soigner à l'Université de Floride du Sud, a-t-elle déclaré. À l'époque, l'USF était le seul autre établissement de son état qui aurait pu effectuer la procédure, selon le Dr Alejandro Rodriguez, médecin en médecine materno-fœtale et professeur adjoint à l'USF Health Morsani College of Medicine à Tampa. Rodriguez a déclaré que l'USF accepte les assurances privées, Medicaid et Medicare et n'exige pas que les patients paient d'avance pour les soins.

"Il n'y avait aucune mention de magasinage", a déclaré Walsh. Et avec ses médecins lui disant que la vie de ses enfants – et potentiellement la sienne – était en jeu de toute urgence, elle a dit qu'il semblait que sa seule option était de payer.

"Aucun parent ne devrait être confronté au choix de 'Combien d'argent puis-je collecter dans les 12 prochaines heures et est-ce suffisant pour sauver la vie de mes enfants ?'", a déclaré Walsh.

La résolution: Walsh a passé plus d'un an à essayer d'être remboursée par son régime de santé, expliquant à plusieurs reprises son cas compliqué alors que les représentants tentaient de trier les codes de facturation appropriés pour le traitement rare et récent. "Personne n'a compris comment un médecin m'a facturé plus de 10 000 dollars d'avance pour me soigner", a-t-elle déclaré.

Walsh a également contacté un avocat médical, qui, selon elle, a conclu que Quintero avait facturé correctement.

L'assurance de Walsh couvrait le centre médical régional de Wellington, l'hôpital du réseau où Quintero a effectué l'intervention.

L'Institut fœtal a également déposé des réclamations pour les soins de Walsh auprès du BCBS, lui disant qu'ils déposaient en son nom. BCBS a traité les réclamations – y compris pour les services chirurgicaux de Quintero à l'hôpital du réseau – comme des soins hors réseau et n'a remboursé à Walsh qu'une fraction des plus de 18 000 $ facturés.

Ses documents «d'explication des avantages» indiquaient que Walsh était responsable de l'équilibre entre ce que la pratique de Quintero facturait et les 5 419,44 $ payés par BCBS.

Walsh a déclaré que le BCBS couvrait ses visites liées à la grossesse chez d'autres prestataires du réseau, ajoutant que son plan couvrait entièrement tous les soins de maternité de diagnostic et de laboratoire.

Au début de 2022, l'Institut fœtal a envoyé à Walsh un chèque d'environ 1 282 $. Selon les dossiers de la pratique partagés avec KFF Health News, le chèque a corrigé un trop-payé sur les frais complets, totalisant 18 610 $ – que les paiements de Walsh et les remboursements de BCBS avaient ensemble remplis.

Walsh a déclaré qu'elle n'avait reçu aucun autre remboursement.

BCBS a refusé de commenter le cas de Walsh, invoquant des problèmes de confidentialité, même si Walsh a renoncé aux protections fédérales en matière de confidentialité de la santé, ce qui permettrait à l'assureur de parler à un journaliste de l'affaire.

Après qu'un journaliste de KFF Health News ait contacté l'assureur, Walsh a déclaré qu'un représentant du BCBS l'avait appelée pour l'informer que ses réclamations avaient été "alourdies", mais avait finalement déterminé que le remboursement était "approprié" car le fournisseur était hors de son réseau.

L'assureur a déclaré que le montant total de son solde ne s'applique pas aux maximums déboursés de son plan.

La vente à emporter :Les protections fédérales en matière de facturation ne sont pas conçues pour protéger les patients qui choisissent des soins hors réseau, même lorsqu'ils se trouvent dans une situation urgente avec peu d'options et peu de temps pour faire des achats comparatifs.

Et souvent, seule une poignée de prestataires spécialisés peuvent traiter des maladies rares. Bien que cette pénurie d'options soulève des questions éthiques quant à savoir s'il est acceptable pour un médecin d'exiger un paiement initial pour une intervention chirurgicale vitale, il est légal de le faire, disent les experts. De nombreux Américains seraient mis au défi de collecter 15 000 $ du jour au lendemain.

"La patiente a fait tout ce qu'elle pouvait", a déclaré Fuse Brown.

Pire encore, dit-elle : lorsqu'un patient paie d'avance, les prestataires et les assureurs sont peu incités à négocier un paiement équitable ou même à coopérer pour aider les patients à obtenir un remboursement.

L'affaire montre à quel point les protections des consommateurs font encore défaut dans de nombreuses situations. "Cela pourrait encore arriver demain", a déclaré Fuse Brown.

Stephanie O'Neill a contribué au portrait audio avec cette histoire. Emmarie Huetteman de KFF Health News a édité l'histoire numérique et Taunya English de KFF Health News a édité l'histoire audio. Will Stone de NPR a édité l'histoire audio et numérique.

KFF Health News, anciennement connu sous le nom de Kaiser Health News (KHN), est une salle de presse nationale qui produit un journalisme approfondi sur les questions de santé et est l'un des principaux programmes d'exploitation de KFF - la source indépendante de recherche, de sondage et de journalisme sur les politiques de santé .